FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN SETARA SMK Agribisnis/TA.2022/2023

Kriteria Pendaftaran Calon Santri

RegulerBeasiswa
*Kriteria Beasiswa, dikhususkan bagi yatim/dhuafa. ( Syarat ketentuan berlaku ).

===============================================================================

Nama Calon Santri

Tempat & Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
—Silakan pilih salah satu opsi —Laki-lakiPerempuan

Anak ke Berapa Dari Berapa Saudara
Kelas
Kelas 10Kelas 11Kelas 12
Asal Sekolah

DATA WALI SANTRI
A. AYAH
Nama Ayah

Usia Ayah
Tahun

Status Pernikahan
—Silakan pilih salah satu opsi —MenikahSingle Parents

Ikatan dengan Ananda Calon Santri
—Silakan pilih salah satu opsi —KandungAngkat

Alamat Tempat Tinggal Sekarang

Pendidikan Terakhir Wali Santri (Ayah)
SDSMP/SLTP SederajatSMA/SLTA SederajatD1/D2/D3S1S2S3

Pekerjaan Wali Santri (Ayah)
Pegawai NegeriKaryawan SwastaWiraswastaLainnya

Status Pekerjaan Wali Santri (Ayah)
TetapKontrakTidak tetap

Jumlah Penghasilan Wali Santri (Ayah) Per-Bulan
Kurang dari Rp500.000,-Rp500.000 s/d Rp1.000.000Rp1.000.000 s/d Rp3.000.000Rp3.000.000 s/d Rp5.000.000Diatas Rp5.000.000

Alamat Pekerjaan Ayah

Nomor Telepon Ayah

No Whatsapp Ayah

Alamat Email Ayah

DATA WALI SANTRI

B.IBU
Nama Ibu

Usia Ibu
Tahun

Status Pernikahan
MenikahSinggle Parents

Ikatan Terhadan Ananda Calon Santri
KandungAngkat

Alamat Tempat Tinggal Sekarang Kosongkan bila dengan alamat yang sama

Pendidikan Terakhir Wali Santri (Ibu)
SDSMP/SLTP SederajatSMA/SLTA SederajatD1/D2/D3S1S2S3

Pekerjaan Wali Santri (Ibu)
Pegawai NegeriKaryawan SwastaWiraswastaIbu Rumah Tangga

Status Pekerjaan Wali Santri (Ibu) *Kosongkan bila pekerjaan adalah Ibu rumah tangga
TetapKontrakTidak tetap

Jumlah Penghasilan Wali Santri (Ibu) Per-Bulan *Kosongkan bila tidak berpenghasilan
Kurang dari Rp500.000,-Rp500.000 s/d Rp1.000.000Rp1.000.000 s/d Rp3.000.000Rp3.000.000 s/d Rp5.000.000Diatas Rp5.000.000

Alamat Pekerjaan Ibu *Kosongkan bila sebagai Ibu Rumah Tangga

Nomor Telepon Ibu *Kosongkan Bila tidak memiliki/menggunakan HP

Alamat Email Ibu * Kosongkan bila tidak memiliki/menggunakan email

Waktu/Tanggal Pelaksanaan Observasi & Interview yang dipilih :
26 Desember 202131 Januari 202228 Februari 202228 Maret 2022

Upload Bukti Pembayaran Formulir Pendaftaran **File upload JPG/PNG

Mengetahui informasi pendaftaran Ma'had Himmatul Ummah dari ?
FacebookInstagramWhatsapp GroupMencari sendiri via googleInformasi dari kerabat/temanDari sumber lainnya
Beri keterangan bila Dari Sumber Lainnya :

Pernyataan Keabsahan Data & Berkas yang diberikan Wali Santri: (*)
Saya menyatakan Data dan Berkas yang saya sampaikan pada Formulir Pendaftaran ini adalah Benar

Δ