FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN SETARA SMP/MTS TA.2022-2023
Note : Jenis Form Berkas Menyusul

Nama Calon Santri

Tempat & Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
—Silakan pilih salah satu opsi —Laki-lakiPerempuan

Anak ke Berapa Dari Berapa Saudara
Kelas
Kelas 7Kelas 8Kelas 9
Asal Sekolah

===============================================================================
DATA WALI SANTRI AYAH
Nama Ayah

Nomor Telepon Aktif

Nomor WA Aktif

Alamat Email Aktif

Usia Ayah
Tahun

Status Pernikahan
—Silakan pilih salah satu opsi —MenikahSingle Parents

Ikatan dengan Ananda Calon Santri
—Silakan pilih salah satu opsi —KandungAngkat

Alamat Tempat Tinggal Sekarang (Domisili)

Pendidikan Terakhir Ayah
SDSMP/SLTP SederajatSMA/SLTA SederajatD1/D2/D3S1S2S3

Pekerjaan Ayah
Pegawai NegeriKaryawan SwastaWiraswastaLainnya

Status Pekerjaan Ayah
TetapKontrakTidak tetap

Jumlah Penghasilan Ayah Per-Bulan
Kurang dari Rp500.000,-Rp500.000 s/d Rp1.000.000Rp1.000.000 s/d Rp3.000.000Rp3.000.000 s/d Rp5.000.000Diatas Rp5.000.000

Alamat Pekerjaan Ayah

===============================================================================
DATA WALI SANTRI Ibu

Nama Ibu

Usia Ibu
Tahun

Status Pernikahan
MenikahSinggle Parents

Ikatan Terhadan Ananda Calon Santri
KandungAngkat

Alamat Tempat Tinggal Sekarang *Kosongkan bila sama dengan alamat Suami

Pendidikan Terakhir Ibu
SDSMP/SLTP SederajatSMA/SLTA SederajatD1/D2/D3S1S2S3

Pekerjaan Ibu
Pegawai NegeriKaryawan SwastaWiraswastaIbu Rumah Tangga

Status Pekerjaan Wali Santri (Ibu) *Kosongkan bila pekerjaan Ibu adalah Ibu Rumah Tangga
TetapKontrakTidak tetap

Jumlah Penghasilan Ibu Per-Bulan *Kosongkan bila tidak berpenghasilan
Kurang dari Rp500.000,-Rp500.000 s/d Rp1.000.000Rp1.000.000 s/d Rp3.000.000Rp3.000.000 s/d Rp5.000.000Diatas Rp5.000.000

Alamat Pekerjaan Ibu *Kosongkan bila sebagai Ibu Rumah Tangga

Nomor Telepon Ibu *Kosongkan Bila tidak memiliki/menggunakan HP

Alamat Email Ibu * Kosongkan bila tidak memiliki/menggunakan email

BERKAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN
* Silahkan kosongkan bagi berkas yang belum dapat diupload.

Upload Berkas Akta Kelahiran (*) *File JPG/PNG

Upload Berkas Kartu Keluarga (*) *File JPG/PNG

Upload Berkas Raport Kelas 5 SD Semester 1 *File upload JPG/PNG

Upload Berkas Raport Kelas 5 SD Semester 2 *File upload JPG/PNG

Upload Berkas Surat Keterangan Sehat Sesuai opsi Full Day atau Boarding jpg|png|jpeg (*) *Bila Fullday = surat dokter, Bila Boarding = Surat keterangan bebas TBC dan Hepatitis berdasarkan hasil laboratorium. Bila Upload file tidak sesuai opsi maka akan diminta upload kembali sesuai file persyaratan yang diminta.

Upload Pas Foto Calon Santri 2x3 atau 3x4 **File upload JPG/PNG

Waktu/Tanggal Pelaksanaan Observasi & Interview yang dipilih :
15 Mei 202229 Mei 2022

Upload Bukti Pembayaran Formulir Pendaftaran **File upload JPG/PNG

Jenis Berkas Persyaratan Pendaftaran Yang Akan Disusulkan adalah :
Akta Calon SantriKartu KeluargaRaport Semester 1Raport Semester 2Surat Keterangan SehatPas Foto Calon Santri

*Pernyataan Wali Santri : "Bahwa benar berkas susulan tersebut akan kami lengkapi/kirimkan segera setelah mendapatkan pengumuman hasil tes Ananda. Ya

Mengetahui informasi pendaftaran Ma'had Himmatul Ummah dari ?
FacebookInstagramWhatsapp GroupMencari sendiri via googleInformasi dari kerabat/temanDari sumber lainnya
Beri keterangan bila Dari Sumber Lainnya :

Pernyataan Keabsahan Data & Berkas yang diberikan Wali Santri: (*)
Saya menyatakan Data dan Berkas yang saya sampaikan pada Formulir Pendaftaran ini baik yang sudah terlampir maupun yang akan disusulkan adalah Benar

Δ